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江苏省人民医院老年肾科赵卫红教授:如何正确评估老年肾功能?

肾脏时讯 2019-01-10 14:12:29

导语:《肾脏时讯》感谢各位专家和同仁的关注及认可,近几年随着老年人口的不断增长,同期患有肾脏病的老年人也逐渐增多,针对老年肾功能不全,我们该如何正确评估?《肾脏时讯》特邀江苏省人民医院老年肾科赵卫红教授分享一篇关于“正确评估老年肾功能”的学术文章以飨读者。期待业内各位专家同仁积极支持,欢迎来稿!


图1  学科带头人:赵卫红教授

▲图2  裴小华医生


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老年CKD高患病率,低知晓率

截止2012年,我国慢性肾脏病(CKD)的总患病率已达10.8%左右,总患病人数超过1.3亿人。高龄是CKD的独立危险因素,高血压、糖尿病和各种代谢紊乱在老年人中的发病率较年轻人显著增多,因此,老年人已成为CKD最大的患者群体。2010年针对江苏省两个地区的一项调查显示,60岁以上常住居民CKD患病率高达32.3%,但知晓率仅为9.6%。


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老年肾小球滤过率的增龄现象

肾功能主要包括肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收、内分泌等功能。现在国内外学者普遍认同肾小球滤过率(GFR)有随增龄递减的现象,但也有研究提示20%老年人并无明显的“GFR增龄现象”。另一方面,老年人肾小管功能损伤往往在GFR未下降前就开始发生和发展。因此,评价老年肾功能应综合各方面病理生理改变,做出正确、全面的判断。

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肾小球滤过率的评估方法进展

GFR是对CKD诊断和分期的最重要指标。GFR不能直接测量,只能通过某些外源性或内源性标志物来间接表示。老年CKD患者早期症状往往不典型,因此,如何准确、灵敏地评估老年肾脏滤过功能显得十分重要,但又较非老年人棘手。


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核素肾动态显像法

临床现在常用的核素肾动态法具有较好的准确性和可重复性。老年人群好发泌尿系肿瘤、结石等,对于这种需要术前评价分肾功能的病情,核素肾动态显像法是目前唯一可取的方法。但对于行动不便的老人,经济水平不发达、核素不易获取的地区,开展该项技术则存在一定局限性。


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GFR估算公式

作为核素GFR测定法的替代手段,各种GFR评估公式应运而生。自1976年Cockcroft-Gault公式问世以来迅速获得全球各界医疗人士的欢迎。GFR估算公式的出现,大大方便了CKD的诊断、分期、危险分层和指导治疗。早期的估算公式都是基于血清肌酐(Scr)为主要指标,但由于Scr固有的缺陷,常常需要种族、性别、年龄和肾功能水平进行校正,因此难免形式复杂,操作性欠佳,且其准确性也并未得到广泛认可。


因此,研究者以本国人群为受试者,陆续开发了不同的GFR估算公式。美国肾脏病及透析病人生存质量指南(K/DOQI)于2002年推荐Cockcroft-Gault公式和MDRD公式用于GFR评估。随着研究的不断深入,全球开始了更大规模的验证与开发研究,后继又出现了2009年CKD-EPI公式和2012年CKD-EPI公式,以及专为老年人设计的柏林公式。2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)将最新2012年CKD-EPI公式纳入《慢性肾脏病诊断和管理》指南。


我们前期将以上公式应用于老年人验证时,发现2012年CKD-EPI公式和柏林公式相对准确,但仍需改良,以提高其适用性。建立适合我国老年人特点的GFR估算公式具有重要的价值,近期我们已经取得一定进展。



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24小时肌酐清除率

K/DOQI指南早在2002年已经明确不推荐临床常用的24小时肌酐清除率用于估算GFR。在我们看来,对于老年人肾功能评估的准确性更需谨慎选择。该法存在以下问题:

①尿量收集不准确是该法产生误差的主要原因。对于患有认知功能减退,前列腺增生严重或长期卧床的老人,完整收集其尿样相当困难。量具的准确性并未严格校正。

②尿肌酐反映的是24h肌酐排泄值,而血肌酐只是某一个时间点的生成值,因此存在时间不对等性。

③老年人肾功能多减退,因此尿肌酐分泌增多,肠道排泄肌酐增加,从而导致24h尿肌酐值高于真实值。

④为保证尿肌酐不分解,常需防腐或保存于4℃冰箱,但实际操作过程很难保证。


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血清胱抑素C和血清肌酐

1985年Grubb A等人首次发现血清胱抑素C(Scys C)可作为肾功能评估的指标。

Scys C由人体的有核细胞均可产生,半衰期短,速度恒定,基本不受肌肉量、性别、食物中蛋白质摄入量、炎症反应等影响,完全经肾小球滤过,再经肾小管重吸收并完全降解,肾小管不分泌也不排泄。根据以上特点,相对Scr而言,Scys C更符合理想内源性GFR标志物的要求。经过20多年地不断验证,国外研究普遍认为其诊断价值优于Scr,且在不同疾病患者中都显示出了其优越性。


2012年,改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)在《慢性肾脏病诊断和管理》指南中,关于Scys C和Scr的诊断价值的争论,给予了如下建议:对于某些特殊情况,建议将血清胱抑素C作为血清肌酐的补充和确诊实验(2B)。对于在老年人中的应用价值,我们的研究提示Scys C的准确性和敏感性要明显优于Scr,尤其在老年CKD早期。


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肾小管的评估指标进展

老年人肾小管功能衰退在前。同时,接受造影检查、介入治疗机会增加,常合并多种用药,肿瘤化疗等各种物理、化学、放射和药物因素都可能损伤到肾小管。而早期的肾小管损伤并无明显的临床和生化指标异常,需要更加灵敏的手段提示这些“隐匿”的伤害。

1、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase associated lipocalin,NGAL) 表达于肝、肺、肾等组织,在缺血或毒性物质引起的肾小管上皮损伤时其表达增强,已成为近年较热点的一个肾小管功能指标。该指标表达器官较广泛,因此在以上器官组织损伤、炎症或者功能不全时皆有可能上升,需注意加以综合判断。在对比剂肾病的早期筛查中,因为影响因素少,从而成为较理想的肾损伤标志物。

2、肾损伤分子-1 (kidney injury molecular-1,KIM-1) 属1型跨膜糖蛋白其可溶性片段在尿中性质稳定,不易受尿液理化特性的影响。生理情况下肾组织仅有很低的表达,但在缺血或毒性肾损伤时,近端肾小管上皮细胞表达显著上调。大量研究证实,KIM-1是近端肾小管损伤的早期敏感和特异指标。尿KIM-1升高对缺血性或肾毒性AKI更具特异性,而较少受肾前性氮质血症、尿路感染或慢性肾脏疾病的影响,可能成为区分各亚型AKI的重要标记物。尿KIM-1是第一个被FDA和EMEA批准的具有诊断和监测早期毒性肾损伤的生物标志记物。

3、其它指标

尿视黄醇结合蛋白、肝脏型尿脂肪酸结合蛋白、Na+-H+交换体3等指标在肾小管损伤的准确性还有待进一步研究证实。而前述NGAL和KIM-1因为检测试剂盒昂贵,检测方法要求较高,故目前还未在临床广泛开展。NGAL简易检测仪已经在部分医院推广,准确性尚需验证。因此,在新兴指标未在临床应用前,传统指标如尿酶、α1-与β2-尿微球蛋白等等仍是评价肾小管损伤的重要指标。


广义的肾功能除了肾小球滤过、排泄功能,肾小管重吸收、维持酸碱功能,还有内分泌、肾外激素调节等诸多功能,因此,除了上述的肾小球、肾小管直接损伤指标外,临床上对于老年人肾功能评估还常包括二氧化碳结合力、25羟-维生素D、甲状旁腺激素、铁代谢,夜尿量、尿浓缩稀释试验等


综上,准确的老年人肾功能评估首先可进行GFR估算,尿微量白蛋白定量测定对CKD进行诊断和危险分层;其次,以当地医院能开展的方法评价肾小管的重吸收、内分泌功能;最后,对于CKD并发症,如CKD-MBD,肾性贫血等进行评估。

 


科室介绍


江苏省人民医院老年肾科由门诊、病房、血液净化室组成,拥有高水平的医疗专家、优秀的人才队伍,医生组中博士学历占40%,其余均为硕士学历。护理组中血液净化专科护士3名,老年医学专科护士1名。科室既往承担完成十余项国家、省部级以上科研课题,发表论文100余篇,其中SCI收录50余篇。

 

老年肾科常规开展血液透析、腹膜透析、肾脏穿刺活检等多种技术,收治各种急慢性肾炎、急慢性肾功能衰竭、肾病综合征、IgA肾病、肾小管酸中毒、间质性肾炎,尤其是老年人常见的高血压肾病、糖尿病肾病、泌尿系统感染、小血管炎等。老年肾科血液净化室除常规开展血液透析、血液透析滤过外,针对不同病情,可行血液灌流、单/双重血浆置换、免疫吸附、配对血浆滤过吸附,以及各种连续性杂合式肾脏替代治疗。


图1为我院老年医学科A、B楼。


图2  与100岁维持性血透老人合影


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