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药品零加成后医院药房的发展

越人医药 2018-07-31 13:20:31

如果医院要返点行为(5%-40%)成立则意味着招标采购的结果水分过大,这个招标活动是否成功,还是劳民伤财?

如果医疗机构大面积进行二次议价或要求明暗返点行为,省级招标采购还有存在价值否?

招标采购无疑是为医疗机构的索取返点和二次议价设置了竞争环境,是否可理解为“助纣为孽”


1 药改前的现状分析

1.1医院药房

1.1.1


医院药房的定义及范围


    医院药房即医院药学,亦称为药局、药剂科及药学部。药房在希腊文中的意思是贮藏与保护,用以表示贵重物品贮藏处。我国医院药学学科主要包含下列内容:药品供应管理、药品调配、医院制剂、医院中药、医院使用药物质量控制、临床药学、临床药理学、药学信息及医院药事管理等[1]

1.1.2 我国医院药房的四个不同时期

建国60余年来,我国医院药学工作经历4个不同的时期:20世纪70年代前,基本是以药品调配为主的阶段,按协定处方调配,医院药房中心工作是保障药品供应;70年代后,是以制剂业务为主的阶段,医院制剂品种从数十种到数百个品种,剂型从外用、内服制剂到注射剂乃至大输液,从西药制剂到中药制剂,满足临床医疗需求;80年代后,医院药师开始进入病房,开展治疗药物监测(TDM)、药物情报咨询、药品不良反应(ADR)监测与报告,参与临床药物治疗,协助医师选用药物、制订合理的给药方案等,临床药学逐渐成为医院药学工作的重心。但此阶段临床药学工作关注和研究的重点依然是药物本身,许多工作还属于临床药理学的范畴;90年代以来,医院制剂规模不断缩小;患者有更多机会选择性就医,医疗体制的变化促使药学服务意识增强;医院药学工作重心从“药物”转移到“人”;工作模式从传统的“供应保障为主”向“技术服务为主”转变;医院药学的主要工作内容向药学服务转变。目前医院药学仍然呈4个阶段并存的局面[2]

1.2


“以药补医”与“重医轻药”



几十年来, 我国医院几乎无一例外地实行“以药补医”的经济管理模式, 随着我国医药卫生事业的不断进步与医改的不断深人, 这种模式受到了前所未有的挑战。

1.2.1 医药经济利益的紧密联系导致了药师工作错位

据有关资料显示, 我国截至2001年有42多万名药师, 医院药剂人员占职工总数的8%左右, 但是药师这个字眼在广大患者头脑中相当陌生。长期以来, 医院药剂科工作主要集中在药品采购供应方面。药剂师一般都忙于配方取药。在利益的驱动下, 一些医师开大处方, 盲目使用商档高价药、进口药, 造成药品资源浪费、加重患者负担, 社会反映很不好. 同时. 在现行体制下, 因为医院的经费补偿机制不健全, 因此医和药更多的是在经济利益方面的联系, 这样不仅使医师和药师的联系越来越少. 而且使药师远离临床, 使医院药学的发展陷人困境, 而这种错位造成的医师和药师在职业技术上的不协调是临床不合理用药的直接原因。

1.2.2 医院医和药的不协调发展直接影响药学技术的有效利用, 影响患者利益

医院重医轻药现象造成的医院药学技术的相对滞后并没有引起重视和正确引导, 在国外临床药学己成为热门的情况下, 我国临床药学力最不足, 发展缓慢, 确实令人堪优, 主要表现在以下几个方面:① 药师素质不如医师; ②药学技术人员从事的专业结构存在很大问题, 临床药师极少; ③ 在非合理用药、药物过敏、药源性疾病己成为医院药学的热门话题的情况下而药师却无能为力。这种情况不但影响了临床医疗水平的提高, 也影响了患者利益[3]

1.3 医药不分体制下药品领域的利益扭曲

1.3.1 药品领域的利益扭曲在流通环节集中体现



01

作为连接药品生产与终端使用的中间环节,药品流通应主要承担药品供应链上药品物流、资金流、信息流等功能,保障药品安全、有效供应和促进药品生产创新。而在中国“医药不分”体制下,医疗机构居于药品流通环节的垄断地位,这决定了药品流通除了承担一般流通功能外,还承担了医药领域利益转移的巨大负担,影响了正常的流通秩序,增加了流通成本,推高了药品价格,既未能充分满足终端消费者对安全有效、价格合理的药品使用需求,也未能有效促进药品生产创新和产业健康发展,造成整个医药产业链严重扭曲。



1.3.1.1 中国药品流通链条

公立医院是中国药品终端销售的主体,其药品销售占整个药品市场的80% 左右。在现有药品采购制度下,公立医院占绝对主导地位的药品销售结构客观上决定了主体药品流通模式。在中国,一般而言,一种药品要最终卖到消费者手中,至少要过四道关:

第一关是通过招投标程序,进入省一级药品集中采购目录

第二关是进入地市一级卫生管理部门的药品目录

第三关是医院采购这些药品,进入医院药房

第四关则是医院相关科室医生能够在诊疗过程中将药品写入处方笺中,这样药品才能最终被患者购买。而要顺利通过这四道关,药品从生产到终端一般要经过5~7个环节,相比英、美、日等发达国家2~4个流通环节而言,中国药品流通链条显然过长。

从药品流通链条的具体构成来看,中国药品流通体系更加复杂,正如前文所述,在药品流通框架内形成了两套“虚实结合”、“明暗结合”的体系,即医院公关体系和多级代理体系。也就是说,药品出厂后,首先进入一个庞大的代理体系,然后再分医院体系和药店两种渠道销售到消费者手中。在药品从生产企业经过代理进入到医院或药店,并最终到达消费者的过程中,“代理”环节实际上被附加了双重功能。一方面,在“代理”环节需要解决药品营销问题,来自药品批发企业和生产企业的医药代表需要将药品推销到各级公立医院,其中涉及医院院长、科室主任、药房主任和医生等行为主体,只有在获得他们的认可后,药品才能被医院采购进入医院药房,也才有可能促成药品实际配送活动。另一方面,在“代理”环节需要完成药品的仓储和向医院、药店的配送活动,其中涉及多级代理商(包括一级、二级、三级代理等) ,并形成了药品流通中的层层代理关系,这也在事实上表现为层层加价。这两种功能所对应的正是“虚实结合”、“明暗结合”的医院公关体系和多级代理体系。所谓“虚实结合”、“明暗结合”是指,医院公关体系不涉及药品的物流配送,其核心是买卖主体之间利益关系的构建,表现为看不见的利益输送和许诺,此为“虚”和“暗”; 多级代理体系则是实实在在的药品流通,表现为看得见的药品使用权转移和资金流转,以及由此各利益主体所实现的实实在在的利益分配活动,此为“实”和“明”。

药品流通中存在的这两套体系表现为复杂的药品交易主体,一类是有营业执照的公开交易者,包括5000多家药品生产企业,1. 39万家药品批发企业,42万多家零售药店,30多万家医疗机构,上万家药品代理机构。另一类是隐性交易,包括数百万名医药代表,上百万个医院药房,210万左右有处方权的医生,上万家招标代理机构,一些医院院长、药房主任和采购员,非法药品集贸市场上大量现金交易的个体药商等。他们在药品流通链条中均占据了一定的位置,或并行于某一环节,或构成上下紧密关联的环节。

1.3.1.2 利益扭曲在药品流通中的体现

一般来看,作为生产与消费的中间环节,流通是各类交易主体的利益得以实现的重要环节,就其一般性而言,药品流通也不例外。但就中国的特殊性而言,医药不分的体制导致药品流通承担了更多不属于药品范畴的责任,并在事实上表现为以药养医(医生) 的利益转移模式,这就使其成为整个医疗卫生服务体系中各个利益相关体重要的利益来源渠道,而更为重要的是,整个医疗体系中存在的各类利益扭曲在药品流通环节集中、直接体现。

在以药养医的体制下,药品流通中的加价率管制政策使得医院选择了这样一种药品购销模式: 一方面抬高药品采购价,以获得更多的合法加价; 另一方面以返点和回扣方式向药品供货商要回采购价格抬高部分。而这种药品购销模式也为流通中的其他交易者特别是大量隐性交易者提供了生存的空间,并使得医院(医生) 与这些向其输送利益的交易者之间形成了某种比较稳固的利益分配格局: 医院凭借销售权获取销售返利、药品折扣、赞助和资助等; 医生凭借处方权获取药品回扣,中间代理人( 医药代表)凭借与医药的特殊关系获取关系费用、个人提成等。

事实上,虽然药品流通中可能存在的大量利益扭曲已经成为一个“公开的秘密”,但由于相关利益转移的隐蔽性,使得很难准确或比较全面地揭示其中的利益扭曲程度。根据前文对药品流通链条的分析,我们可把药品流通费用划分为两个体系的费用,一个是医院公关体系产生的费用; 另一个则是多级代理体系产生的费用。在医院公关体系,来自制药企业和药品批发企业的医药代表为了让医院药房采购药品并且医生能够多开某种药品,会向相关主体进行公关。既包括向医生提供计件返点的传统代金销售,还包括组织医生参加学术会议、出国考察、在学术期刊发表论文、支付讲课费等较为隐蔽的方式,其实质都是向医生等直接影响药品销售的主体提供各种不合法、不合规的所谓 “贿赂”。近期被曝光的葛兰素等跨国药企通过虚报会议、学术推广等向医院、医生进行商业贿赂,以及一些地方发生医院医生集体受贿的案件,这些在某种程度上表明药品公关活动已经成为药品流通行业内的“潜规则”,而据业内一般估计,公关费用等大概占药价的30% 左右。应该说,正是由于存在着向医院、医生公关的必要性,以及疏通招标采购渠道的需要,多级代理体系成为必然的结果。在多级代理体系中,包括了两部分费用: 一部分是正常的流通费用,也就是完成药品配送的合理的销售、管理费用等;另一部分则是与医院公关、药品招标等有关的各类费用,如医药代表的成本和各种关系支出,而这部分费用占了较大比重。总体上,多级代理体系产生的费用大概占药价的30%  40%。这也就意味着,药品出厂后,在医院为主导的药品流通模式下,药品招标价或购进价已经在出厂价基础上平均上浮了1倍以上,甚或十几倍。

在中国,按照医院和药店两个零售终端,其价值构成有很大区别。在医院为终端的药品流通链条中,每100元药品价格构成中,生产环节占20% ,包括批发、零售在内的流通环节则占80% ; 而其中,除了正常的批发流通成本外,较大比重的成本则是一种制度性成本,表现为招标费用、医生返利等,总体约占50% 左右。而在药店为终端的流通链条中,药品生产环节能获得收入的68% ,批发和零售一共获得32% ,这种价值构成就比较接近于发达国家医药分开体制下的药品流通价值构成。

1.3.2 药品采购机制不完善,市场发现价格功能扭曲

目前中国药品采购主要分基本药物和非基本药物,分别实行集中招标采购和挂网限价采购。基药的集中招标采购,由于其更多服从于行政绩效目标,演变为低价导向,使招标采购丧失价格发现和价值创造的功能,导致价格越招越低、品规越招越少。非基药的招标采购,由于招采分离,普遍存在各种形式的二次议价,有损市场公平交易原则,扭曲了市场发现价格功能。总体上看,这种不完善的药品采购机制,既导致药价“虚高”与药价“虚低”问题并存,而且又使基本药物和经典廉价药等供应难以获得保障,这在根本上影响了药品质量和供应安全,损害了公众健康利益。

对基本药物实行药品集中招标采购的初衷,是保障人民群众能够用上价格低廉有效的药品,保障实现医疗保基本的目标。而在以各省为实施主体的集中招标采购中,政府逐渐将降低招标价格作为唯一或最重要的政策目标,这直接体现在投标机制的设计上。按照现有投标机制设计,投标企业需要同时投反映药品质量的经济技术标和反映药品价格的商务标,但各地方规定的经济技术标占比都比较小,比如山东省规定经济技术标占比为30%,而有的省则仅为10%,如此低的比例,传递出的信号和实际的操作都在导向唯低价中标,甚至在地方之间出现比拼低价的现象,“没有最低,只有更低”。同时,部分省实施了“单一货源”模式,改变了过去基本药物在基层的分散供应流程,这在大幅提高基本药物供应集中度的同时,也迫使部分企业为获得区域市场,不惜以牺牲药品质量和降低必不可少的生产成本来应对低价竞标,如变更批准工艺,简化质量监控和检测程序等。而这实际上对基本药物供应保障产生了消极影响: 一方面,过低的价格 (低于成本的价格) 使得中标企业可能根本无法按合同生产和供应,因而出现廉价、有效药品逐渐退出市场。目前屡屡出现一些常用药、救命药以至一些罕见病、孤儿病用药短缺,造成了药品的“可及问题”。另一方面,过低的中标价和非常低的配送费率使得药品生产企业和配送企业都无法达到盈亏平衡点,偏远地区的配送成本高,企业不愿意进行配送,基层医疗机构的药品配送无法得到有效保障,实际上影响了“保基本”目标。

在各地普遍采用的非基药“挂网限价”形式的招标采购中,招标的结果通常是每一个通用药品招出一组商品名目录,招标最基本的 “量价挂钩”原则落空,公立医疗机构无法落实集采预估数量,进入中标目录的企业仍然需要公关医院和医生,即俗称的“二次议价”,这对众多普药而言无疑多设置了一重繁琐的市场准入程序,增加了不必要的交易成本。虽然政府有关部门依据《药品价格管理办法》,已经将药品按照含税出厂( 口岸) 价格分成7个档次,执行最高流通差价范围在8%~40% ,医院最高零售加价15% ,企业利润空间已经被限制在合理范围。


02

但事实上,在公立医疗机构主导的买方市场,招标入围企业之间的激烈竞争,进一步强化了医院的优势地位,医院通过“二次议价”进一步压缩企业合理利润空间,无法体现公平交易原则。一些经典廉价药品生产企业难以承受额外的议价负担而停产或彻底退市的现象屡见不鲜同时,也有企业为了应对“二次议价”,故意抬高出厂价进一步恶化药价“虚高”问题。并且“二次议价”后出现的返利是经销商整体返利,一般不再具体到每种药品的价格,这使得政府很难发现药品的真实价格,也就难以据此制定合理的政府价格指导水平[4]



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