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江苏医保指南——南京篇

江苏医药圈 2018-11-08 14:00:56


古称金陵、建康,是江苏省会、副省级市、南京都市圈核心城市,国务院批复确定的中国东部地区重要的中心城市、全国重要的科研教育基地和综合交通枢纽。南京是中国四大古都、首批国家历史文化名城,是中华文明的重要发祥地,历史上曾数次庇佑华夏之正朔,是四大古都中唯一未做过异族政权首都的古都,长期是中国南方的政治、经济、文化中心。南京有着7000多年文明史、近2600年建城史和近500年的建都史,有“六朝古都”、“十朝都会”之称。南京是国家重要的科教中心,自古以来就是一座崇文重教的城市,有“天下文枢”、“东南第一学”的美誉,明清时期中国一半以上的状元均出自南京江南贡院。本文医保君将带领大家领略下六朝古都为南京市民提供了怎样的的医疗保险政策。

南京

南京市城镇职工基本医疗保险

一、关于参保

1、参保范围。城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。国家机关、事业单位及其工作人员,城镇各类企业、个体经济组织、民办非企业单位、社会团体(以下简称用人单位)及其从业人员(含单位退休退职人员、1~6级退役残疾军人),以及灵活就业人员,应当参加城镇职工基本医疗保险。

2、大病医疗救助。凡参加本市城镇职工基本医疗保险的人员,均需参加大病医疗救助。大病医疗救助费原则上由参保人员(含退休、退职人员)个人按每人每月10元标准缴纳,其中:在职职工由参保单位按月统一代扣代缴;灵活就业人员由个人按月缴纳;退休、退职人员每月直接从本人医保个人账户中扣缴或由单位申请代扣代缴。

二、关于医疗保险待遇

(一)门诊慢性病

1、患有规定的三大类42个慢性病种(详见表1)的参保人员因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时,发生的门慢适应症医疗费用,在起付标准以内的由参保人员个人自付,超过起付标准的按照一定的比例和限额进行补助。个人自付部分由患者直接与医院或药店收费前台进行结算,应由统筹基金支付的部分由医保经办机构每月与定点医院或药店结算。待遇标准见表2。

  2、慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素α(含普通和长效)的费用实行限额补助。补助不设起付标准,基本医疗保险基金按70%比例支付,每月最高支付限额为3200元,超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效,不滚存、不累计。患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇,其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。

  丙肝门诊干扰素α治疗制定定点医疗机构有:南京市第二医院、中国人民解放军第八一医院。


  3、血友病按照轻、中、重分型,基金支付比例为在职85%、退休90%,支付限额分别为1万、5万和10万。

(二)门诊特定项目

门特人员因门特病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时,发生的符合基本医疗保险规定的门特项目医疗费用,直接与定点医院或定点药店收费前台进行结算;乙类药品和乙类诊疗项目先由参保人员分别按规定的比例自付,其余部分再按基本医疗保险规定支付。

(三)门诊统筹

1、在一个自然年度内,参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用(已纳入“门慢”、“门特”结算的门诊费用除外),起付标准以下的费用由参保人员个人支付;起付标准以上、最高支付限额以下的费用,由统筹基金和个人共同分担。

2、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的,由首诊医疗机构负责转诊,急诊、抢救不受此限制。

 以上医院必须经首诊医院转诊后方可享受门诊统筹待遇,急救、抢救不限。

3、门诊慢性病补助限额使用完以后,从下一笔费用起直接按门诊统筹待遇标准结算,在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后,必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历,方可享受门诊统筹待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。

(四)精神疾病

 1、精神病患者(患有精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病,下同),因精神疾病到本人选择的定点医院门诊就诊时,须出具社会保障卡,并挂“医保精神病专科”号。发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费(包括检查和用药费用)无需个人支付,由市社保中心按规定的标准与医院结算。

2、精神病患者,需因精神疾病住院进行治疗的,免付住院起付标准,所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用,由大病医疗救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。长期驻外人员,门诊精神病按每月160元标准定额包干使用,每年通过单位发放给个人。

(五)家庭病床

参保人员长期卧床不起且符合以下条件之一:中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需卧床治疗的、符合住院条件的70周岁以上老人,由本人或家属就近向具备家庭病床服务资格的定点医疗机构提出申请,经医师检查确诊后可设立家庭病床。

家庭病床不设起付标准;家庭病床个人自付比例参照同级别医疗机构住院政策执行;医保基金与定点医疗机构按月结算,每月支付限额1350元(符合医保规定支付的家庭病床巡诊费按每周不超过2次计);对设床不足一个月的,按45元/床日限额结算。

(六)住院


住院待遇

1、参保人员发生的住院费用,一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付18万元。起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用,先由个人自付,其余费用由统筹基金和个人共同分担。


异地报销

 2、职工医保参保人员在异地住院发生的医保支付范围内的医疗费用,起付标准以上的,三级、二级、一级及以下医疗机构,统筹基金支付比例在职职工分别为82%、88%、93%;退休(退职)人员分别为85%、92%、96%;建国前参加革命工作的退休老工人分别为98.2%、98.8%、99.3%。超过统筹基金最高支付限额的费用仍按大病医疗救助基金支付比例报销。

  抢救后即转住院治疗或抢救无效死亡的参保人员发生的门诊抢救费用参照住院待遇报销,免收起付标准。


(七)大病医疗救助

大病医疗救助基金主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、重症,发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行。对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合医保范围的医疗费用,大病医疗救助基金支付比例为95%。

(八)大病保险

参保人员在一个自然年度内,发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊特定项目的医疗费用,在享受基本医疗保险待遇基础上,个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分,由大病保险按规定予以支付。

大病保险起付标准以本市上一年度城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置(现暂定为2万元)。对起付标准以上费用实行“分段计算,累加支付”,不设最高支付限额。具体办法如下:

2万元以上(不含2万元,下同)至4万元(含4万元,下同)部分,支付60%;4万元以上至6万元部分,支付65%;6万元以上至8万元部分,支付70%;8万元以上至10万元部分,支付75%;10万元以上部分,支付80%。

大病保险制度自2015年1月1日起实施。大病保险制度实施后,原职工医保住院医疗费用二次补助政策取消。符合医疗救助条件的参保人员,在享受大病保险待遇后,享受民政医疗救助待遇。

三、关于就诊

1、参保人员门诊、住院就诊必须出示本人社会保障卡并刷卡就诊,门诊须告知医院就诊类别(如:门诊慢性病、门特),对未出示卡证或就诊类别告知不清的,参保职工就医时所发生的医疗费用,医保基金不予支付。

2、参保人员在定点零售药店购药,须出示本人社会保障卡,告知就诊类别(如:门诊慢性病、门特),按有关政策刷卡购药,因特殊情况由他人代购药品时,须出示参保人员及代购人的身份证,并由药店登记备案。

四、异地就医

如何办理转外就医和长期驻外手续?

长期驻外人员医疗费用如何结算

  长期驻外人员是指驻外工作学习六个月以上的在职职工以及长期居住(定居)在外地的退休人员。 

  长期驻外人员按规定填写《南京市城镇职工基本医疗保险长驻外地人员登记表》,由用人单位统一到市社保中心医保部办理登记备案。 

  长期驻外的参保人员,当年个人账户余额于次年初一次性返还给单位(单位再转付个人)或个人;如患有门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病的参保人员,须先办理相关的登记和准入手续,在异地由参保人事前选定的非联网医院发生的门特、门慢、门统及住院费用,由用人单位经办人到市社保中心医保部按相关规定零星报销。报销时必须持有病历摘要、出院记录或小结(复印件)、费用明细清单及有关票据原件。驻外门诊精神病患者每年的门诊定额包干费用,由用人单位到市社保中心医保部按规定办理领取手续,并及时支付给参保人。办理了异地就医备案手续并领取了江苏省社会保障卡的职工,省内联网医院门统、门慢、住院费用直接刷卡结算,跨省的住院费用直接刷卡结算。 

转外就诊人员如何办理备案手续

  参保人员确因治疗需要转往外地医保定点医疗机构就诊的,须由本市三级医疗机构主任医师会诊并填写《南京市城镇职工基本医疗保险参保人员转外地就医审批表》,经医务处(或“医保办”)审核盖章后,报送市社保中心医保部备案。符合转外备案条件的,发给备案回执,发生的费用作零星报销处理。 


异地就医手续办理和联网结算流程

异地就医手续办理和联网结算流程

  我市长期驻外参保人员→南京市社保中心医保服务柜台(建邺区水西门大街73号二楼服务大厅)或各区社保中心→填写《异地就医联网结算申请表》→办理异地就医联网结算登记备案→携本人身份证(代办人需同时出示代办人身份证)及经审核盖章的《异地就医联网结算申请表》至南京市市民卡中心办理和领取江苏省社会保障卡→按就医地规定持省卡在本人选定医疗机构就医,相关费用直接刷卡结算。 

南京市城镇居民基本医疗保险

一、关于参保范围

凡具有本市城镇户籍,城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗未覆盖到的各类城镇居民,都可以按规定申请参加城镇居民医疗保险。灵活就业人员及以灵活就业人员身份办理了养老退休手续但无能力缴纳职工医保费的居民,也可选择参加城镇居民医疗保险。

江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区的城镇居民按照属地管理原则,参加当地的居民医疗保险或新型农村合作医疗。

二、关于缴费

 居民医疗保险费按年度缴纳,参保居民可在每年的12月25日前将下一年度医保费预存到有社保代扣关联关系的工商银行卡中,由工商银行统一代扣。具体方式如下:
  1、原使用工商银行牡丹灵通卡缴费的居民,可以继续使用该卡将医保费预存到该卡中。
  2、使用社会保障卡缴费(选择工商银行)的居民,可凭本人身份证或户口簿到全市任意一家工商银行开通银行卡功能、办理银行缴费代扣关联手续后,即可将医保费预存到该卡中。
  3、有社会保障卡但未选择工商银行的以及参保后尚未领到社会保障卡的居民,可凭社会保障卡或居民医疗保险参保登记表在缴费期内到工商银行柜面报社保卡号直接缴纳下一年度的医保费。

4、网上缴费,在缴费期内通过“我的南京”APP、“支付宝”城市服务、工商银行网上银行、工商银行手机银行等四种方式完成缴费。  

5、新生儿和准新生儿办理参保登记后,当年医保费可凭居民医疗保险参保登记表直接到工商银行柜面缴纳。

6、享受最低生活保障待遇、二级以上重度残疾人(肢体、智力、精神及盲残)、重点优抚对象、特困职工子女、孤儿参保,个人不需缴费,参保费用由各级财政予以全额补助。

 三、关于就诊

 1、参保居民就诊时,应凭社会保障卡到社区医院或专科定点医院就诊。需要到三级综合医院看病的,应先到社区医院凭社会保障卡办理转诊手续后,再凭社会保障卡到三级医院就诊。16周岁以下(含16周岁)学生儿童还可直接凭社会保障卡到市儿童医院、南医大二附院、南京市妇幼保健院、南京同仁医院和南京市中西医结合医院或本人参保时选择的一家设有儿童专科的综合医院就诊。
2、居民未经转诊直接到三级综合医院发生的医疗费用或不持社会保障卡发生的医疗费用全部由本人自行承担,不享受医保相关待遇。

四、关于医保待遇

居民医保基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保缴费第1年,其住院、门诊大病、门诊和生育医疗费用,基金累计最高支付限额29万元,连续缴费每增加1年,最高支付限额增加1万,最高可增加到36万元。中断缴费再次参保的,基金最高支付限额按第一年重新计算。

普通门诊

在一个自然年度内,老年居民及其他居民门诊200元以内的费用由个人承担,200-900元之间的费用,在社区医院就诊基金支付60%,在其他医院就诊基金支付50%(80周岁以上居民就诊时基金支付比例再提高五个百分点),1000元以上的费用个人承担。学生儿童门诊0-300元(2016年起调整为0-400元)的医疗费用,在社区医院就诊的基金支付60%;在其他医院就诊的基金支付50%,400元以上的费用个人承担。
注意:参保居民在外地就诊发生的门诊费用由个人承担,基金不予补助

门诊大病

病种:老年居民及其他居民包括恶性肿瘤放化疗(仅指放化疗,一般为6个月)、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗、器官移植手术后的抗排异治疗和精神病(指精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执型精神病等七种类型)共四种门诊大病。学生儿童还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病共七种门诊大病。

申请:患有门诊大病的参保居民,需携带本市三级定点医院或专科医院出具的诊断证明和医院医保办盖章、主任医师签字同意的《门诊大病审批表》以及相关资料,到区社会保险管理服务中心办理门诊大病准入手续。

待遇:在门诊进行门诊大病病种专项治疗的,免起付标准,医保范围内的费用,老年居民及其他居民基金支付80%;学生儿童基金支付85%。

居民血友病

待遇:按照轻、中、重分型,基金支付限额分别为1万、5万和10万,限额内基金支付比例为80%。

特药

支付范围:甲磺酸伊马替尼片(格列卫)的限定支付范围是:限慢性髓性白血病、不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤,且无使用禁忌症的患者使用。尼洛替尼胶囊(达希纳)的限定支付范围是:限既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性随性白血病慢性期或加速期成人患者,且无使用禁忌症的患者使用。注射用曲妥珠单抗(赫赛汀)的限定支付范围:HER2阳性乳腺癌。

申请:符合特药待遇规定的居民,办理门诊大病申请后,到指定医院就诊申请,填写《特药使用申请表》并经指定医院医保办审核,审核后持申请表及相关资料到市社保中心医保服务大厅办理准入手续。

待遇:包括基金支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。
(1)医保基金支付待遇(医保支付期):参保患者在一个医疗年度内,按规定发生的特药费用按照医保结算价,基金支付比例为70%。
(2)无偿供药待遇(无偿供药期):参保患者按规定获得的由慈善机构或药品生产企业无偿提供的特药,医保基金和个人均不再支付特药费用。

住院

医保范围内的医疗费用中,起付标准以内的由参保人员个人承担,起付标准以上的由基金按比例支付。老年居民及其他居民起付标准三、二、一级医院分别为1000、500、300元,基金支付比例分别为65%、85%、90%;学生儿童起付标准三、二、一级医院分别为500、400、300元,基金支付比例分别为80%、90%、95%。

在一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元。

因门诊大病病种住院治疗的,免收住院起付标准。

意外伤害

学生儿童因意外伤害发生的门诊医疗费用,按照住院基金支付比例支付,凭相关医疗费用票据到街道劳动保障所办理零星报销。

生育

符合生育规定的参保居民,应凭社会保障卡、结婚证、社区居民委员会出具的生育登记服务证明和B超报告单,先到户籍地所在的街道劳动保障所办理生育登记手续后,方可享受相关待遇。就诊时须出示社会保障卡,发生的产前检查和分娩费用直接与医院结算。产前检查费用基金按40%支付,最高支付300元;住院分娩费用起付标准同普通疾病住院,起付标准以上符合生育保险支付范围和标准的费用在三级、二级、和一级医院基金支付比例分别为75%、85%和90%。

大病保险

参保人员在一个自然年度内(大学生为一个学年),发生的基本医疗保险支付范围内的居民医保住院和门诊大病的医疗费用,在享受基本医疗保险待遇基础上,个人自付费用超过大病保险起付标准以上的部分,由大病保险按规定予以支付。大病保险的起付标准以本市上一年度城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置,现暂定为2万元。对起付标准以上的费用实行“分段计算,累加支付”,不设最高支付限额。具体办法如下:2万元以上到4万元部分,支付50%;4万元以上至6万元部分,支付55%;6万元到8万元部分,支付60%;8万元以上至10万元部分,支付65%;10万元以上部分,支付70%。

五、异地就医

参保居民长期在外地居住发生医疗费用如何结算

参保居民看病或住院发生的医疗费用,凭“南京市民卡”直接与医院结算。个人只需付清自付自理费用,统筹基金支付部分不需个人垫付,由市医保中心与医院结算。 

  注意:居民在非医保定点医院或未刷“南京市民卡”发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用均由个人自理。

参保居民转外地医院治疗发生医疗费用如何结算

  (1)办理登记备案。因病情确需转往外地医院(限北京、上海)就诊的,须由本市三级医院主任医师会诊,并填写《转外地就诊申请表》,经医院医保办审核盖章后,到户籍所在地的街道劳动保障所办理登记备案手续。 

  (2)医疗费用结算。转外地就医发生的住院费用,由本人先行垫付,治疗结束后,凭“南京市民卡”、身份证以及医疗费用发票原件、明细清单、出院小结等到街道劳动保障所办理零星报销。 

  注意:未办理登记备案自行到外地医院就诊,发生的医疗费用由参保人员个人自理

供稿:江苏省人民医院    丁海霞

编辑:江苏省人民医院    陈加玉




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