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医生喊穷,病人喊贵,医院收费到底去哪儿了?

移民家园 2018-09-20 12:00:26


在北京,350元能够雇人帮你做些什么?烫一个时髦的发型,搬一次家?与此同时,350元还可以支付一次脾修补术或剖腹产术的手术费。这350元,还需要扣去手术室设备、手术常规器械、煤水电气的消耗费用,剩下的,才是台上所有医生护士的人工劳务费。


在江苏,大型手术中,手术医生的劳务费是39元每小时;广东省医疗服务项目中规定,一次普通门诊的诊查费只要3块钱,而更高年资的副主任医师和主任医师也只收费6元和8元。


尽管职业没有高低贵贱之分,但是如果一位外科医生按小时计算的劳务价格还不如钟点工,那显然是不合理甚至是荒谬的。


在中国,医生永远在喊穷,按照上述廉价得可怜的劳务标准,他们确实有理由这么喊。然而,他们为什么会这么廉价?




医生有多廉价



如今国内的医药价格体系有几个很鲜明的特征:医务人员的劳务价格被严重低估;而与之相反,一些新检查、新治疗手段收费明显偏高,新药、进口药的价格也明显偏贵。


这些特征,相信大家都有所耳闻。去医院看病,如果不买药、不做用到设备的检查和治疗,仅仅找医生实施诊疗的话,全中国的老百姓都能看得起病,然而这是个理想状态。


西安,一位急诊科医生正在观察脑出血患者的CT影像 


分析病史、诊断疾病、给出治疗建议的过程凝结着医生多年的学识和技术劳务付出,但病人仅仅只需要为此支付几十块甚至低至几块钱的诊查费。


按照北京的收费标准,一个消化内科医生,在学了至少八年医、规培三年、经过专科和内镜训练后,给患者做一次肛门镜检查只收费5元;很多基层医生,年近三十岁的年纪还在医院值着20块钱一晚、连一份外卖都叫不起的夜班。


当然,这个价格是指政府制定的医务人员劳务价格,并不包括所谓的红包回扣等灰色收入。我们给出这个价格,是想说明医生真正的劳动价值并不贵。


重庆潼南中医院放射科控制台,医生边输液边给病人照CT


在一些定价者眼里,价格定得越低,就越能保护患者的利益、越能体现医院的公益性。然而,这种想法显然是荒谬的,在财政补贴远远无法补偿劳务收入的差价时,医生就有可能犯错误,造就更大的隐患。


价格制定者主要来自价格主管、卫生行政、人力资源和社会保障部门。他们只看见医生高收入可能带来的问题,却没有看见医生付出的五年又三年的努力和承担的风险。


广东汕头,汕头大学医学院学生在医学模拟模型前学习 


在广东,一个医生收治一位住院病人,每天查房、分析病情和检查检验结果、书写病历、设计或按需要更改治疗方案并且随叫随到,所有这些付出换回的诊查费只有3块钱/日。


而发达国家是怎么测算医务人员的劳务价格的呢?在美国,医疗服务的价格由利益相关团体(医生护士、医疗机构和保险公司等)谈判决定,因此能够最大程度地考虑不同服务的工作时间和强度、医疗服务运行成本(包括医疗责任险)以及医生培训的机会成本。


广东南丰,全副武装的检验医生正在实验室里工作




我们怎么走到了这步



上述的这种扭曲的医疗服务价格的起源要追溯到建国初。1950年,国务院在全国卫生会议上,明确了中国医院的福利性质。因此,为了表现医院的福利性和公益性,最初在制定医疗服务价格的时候,就是走的亏本路线。


然而,医生干着亏本的活,那么拿什么钱来填这个窟窿呢?起初政府财政拨款,后来要求医院自收自支。这本来是个纠正医药价格体系问题的好机会,但物价部门依然坚守医疗服务的低价策略势不动摇。而不从药品和器材上纠正,只是单纯降低医生的劳务费用。


湖南娄底,娄底眼科医院医生为患者免费做白内障复明手术 


实际上,这些价格管制部门更关心的是负责稳定物价总水平的任务。


医务人员的劳务价格是存在多年的连续性价格信息,这种价格的上涨会导致物价总指数的上涨,从而影响政府控制物价总水平目标的实现。因此,身处上帝视角的价格管制部门,是不会轻易批准提高这些传统医疗服务项目的价格的。


随着市场经济的发展,社会的物价水平开始上涨,医疗价格背离实际价值的问题就显得越发严重。尽管之后医疗服务价格有过几次调整,但始终入不敷出,既无法反映医务人员的价值,也没有反映出医疗市场的供求关系。


2009年的一项全国调查显示,一般公立医院医疗服务的成本回收率只有28.47%~37.86%,而且亏损的大部分是最基础的医疗服务项目,使用频率最大,医生越是勤快,医院亏损就越多。


成都市妇女儿童中心ICU,参与抢救一位羊水栓塞孕妇的医护工作者


这么亏下去并不是办法,为了弥补账单上的缺口,政府出台了所谓的药品15%加成制度,医院在开具药物处方时可以获得不超过15%的合法利润。这个制度的意图很明显,就是鼓励医院靠卖药的收入来补贴劳务费用的亏损,而医院也确实这样做了,并将药品得到的利润折算成奖金发放给医生。


除了多卖药品之外,医院还找到了新的创收方法,那就是多开高价的检查单。最后就造成了一个尴尬的局面:在医院看来,医生本身变成了赔钱货,只有药品和新型医疗设备才是摇钱树。


山东,农历除夕夜,日照市人民医院主治医生正在等待一位急性心梗患者


后来的事情你们也知道了,那就是“以药养医”。1998-2009年,全国门诊病人的医药费中的药费占比大约在50%-62%之间,检查费占比为16%-31%。



天使怎么变成了魔鬼



没有人会跟钱过不去,在没有办法靠提供医疗技术服务获取对应的报酬时,扭曲的价格体系将会改变医疗机构和医务人员的行为。


最直接的影响就是医疗费用中药品的占比明显上升。近些年,中国的药品费用占全部卫生支出的比重保持在40%以上,而在发达国家,这个数字只有10%左右。


医院更倾向于给病人开具进口药物,而一些价格低廉的经典药物,则由于无法获得较高的利润,导致医院不愿使用、厂家不愿生产,最后甚至导致停产的后果。


江苏省南京市,一家医院里禁止医药代表进入诊疗区域的警示牌 


在15%药品加成的制度下,医疗机构可以拿走15%的合法盈利,但这并不是药品带来的全部好处。从1990年代以来,药企开始使用医药代表和各种“明折暗扣”来推销药物,此后,这种方法变成了整个制药界通用的药品营销模式。说到“回扣”大家都会痛骂无良的医生,但实际上在整个药品流通环节,医生远远不是拿回扣的主力。


实际上,可能拿回扣的人包括医院药剂科主任、主管副院长、要及时、医院药品库管员、科室主任、划价处相关人员、药房出纳、医院财务负责人等等。


2000年,国家进行改革,大力推行药品集中招标采购制度,这样体恤民情的大好事带来的结果是:由于大量政府管理机构的介入,导致环节陡增、人员庞杂,药企需要公关的对象反而更多了。


广东省2012届高校招聘会医药类专场。医药代表底薪3000,毕业生跃跃欲试


原本医院可以直接收取100元的劳务费,但在扭曲的价格体系下,医院只能通过开具数倍价格的药品或检查,这些额外的花销经过层层拔毛,最终才能让医院获得那该有的100元,医疗费用就这样被哄抬起来了。患者嫌看病贵,医生嫌收入低,但他们都不知道真正罪魁祸首是谁。


近年的医疗改革试图改变这种糟糕的状况。2012年4月,国务院决定在公立医院改革中取消药品加成,按照卫计委的要求,全国各级各类公立医院都已经于今年9月底前取消所有药品(中药饮片以外)的那15%加成。


湖北宜昌,国家食品药品监督管理局曝光了一批染色增重、制假售假的中药饮片生产企业 


取消药品加成制度确实是矫正以药养医的方法。然而,之所以会形成目前医疗价格体系的困境,真正的根源不是因为药品加成制度,而是因为对医务人员劳务价格的畸形打压。


能量守恒,人民币也守恒,所有药品(中药饮片以外)零加成了,医院还是学不会印钱,只能努力找新的途径填补劳务费亏损的空缺。会是哪些新途径?!



来源:柏举居士

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