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缺血性脑卒中外科治疗新进展|中国医科大学附属第一医院神经外科佟志勇教授

云医生 2019-06-16 12:16:33

《2014年中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》中提及的外科术式包括:1.颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy, CEA);2.颅内外血管重建术(EC/IC bypass);3.其他外科手术。


CEA被推荐为症状性颈动脉颅外段重度狭窄的首选外科治疗方式(推荐级别为I级,证据级别为A级);推荐在小卒中或TIA发作后两周内进行CEA手术(推荐级别为II级,证据级别为B级)。这样的推荐成立的前提条件包括:

  1. 六个月内曾有责任血管供血区的TIA或缺血卒中发作;

  2. CEA围手术期30天内的死残率小于6%;

  3. 颈动脉颅外段狭窄程度超过70%。



CEA的操作步骤


CEA作为有六十年历史的外科术式,引进中国三十年来发展缓慢,2014年全国仅有1800例CEA手术(同期美国近十万例)。虽然欧美建立的循证医学数据表明:颈动脉重度狭窄的患者,CEA术后两至五年内,将有60%-80%的患者获益(避免缺血卒中事件),但是我国经济发展水平落后,脑血管病知识的科普宣教不足,熟练掌握CEA手术技术的外科医生数量有限等因素制约了CEA在我国的普及。



CEA手术切除的颈动脉粥样硬化斑块


2006年中国医大一院神经外科率先在东北地区开展CEA,经过初期的艰难发展,团队磨合,持续学习(2011年佟志勇医生赴美国哈佛大学医学院附属麻省总院神经血管病中心学习CEA技术),目前年CEA手术例超过百例,CEA的手术例数和质量达到全国前五名(每例CEA术中均进行经颅超声多普勒(TCD)监测)。近年来中国医大一院举办CEA长、短训班。佟志勇医生参与《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》的编写,被评选为“2014年脑卒中新技术推广培训项目工作优秀专家(颈动脉内膜剥脱技术)”,同时协助辽宁省内和省外的多家兄弟医院开展CEA。目前辽宁省已经开展CEA的城市包括:沈阳、大连、辽阳、鞍山、锦州、丹东、抚顺、阜新、盘锦、海城等,CEA的普及推广工作正在辽宁省稳步推进。



烟雾病患者

左侧颞浅动脉—大脑中动脉吻合术后3DCTA


EC/IC bypass被指南推荐为缺血起病的烟雾病患者的首选治疗方案。手术的主要目的是运用显微动脉吻合技术建立脑组织的人工二级侧枝循环,减少脑缺血事件的发生概率。由于成人烟雾病患者同时有脑缺血和脑出血的风险,所以目前没有很好的药物治疗方案,唯一的治疗方式就是外科手术建立人工二级侧枝循环,既改善了脑组织血流灌注,同时也减少了烟雾样异常增生的小动脉的血流量需求,从而降低了脑出血的风险。


EC/IC bypass技术在世界上出现于五十年前(1966年),我国的第一例EC/IC bypass手术由臧人和教授四十年前(1976年)完成。臧人和教授(1927-2011)是山东招远县人,1951年毕业于中国医科大学40期外科3班,毕业后到复旦大学附属华山医院工作,文革期间支援到新疆医科大学附院,1976年在新疆完成我国第一例脑动脉重建术。后来到南京鼓楼医院工作,2011年于南京鼓楼医院病逝。臧人和教授在文革的十年间,追踪世界最先进的显微血管吻合技术的精神和实践不断激励着我们努力前行。



臧人和教授的中国医科大学学籍簿


EC/IC bypass技术在我国曾经有较好的普及。虽然这种技术是烟雾病患者的首选治疗方案,但对于动脉粥样硬化导致颈内动脉或大脑中动脉闭塞患者的治疗效果受到质疑,多个随机对照研究的结果否定了这种脑动脉显微吻合手术对于预防动脉粥样硬化性脑动脉闭塞患者的缺血性脑卒中的疗效。2014年美国脑卒中预防指南中指出:对于远心端(手术不可抵达)的颈内动脉狭窄或颈内动脉闭塞的患者,即使内科药物治疗无效,缺血卒中症状复发或进展,EC/IC bypass的疗效仍然需要进一步研究,IIb级推荐,C级证据。


为了能够验证EC/IC bypass技术在引起脑血流低灌注的缺血性脑血管病患者二级预防中的作用,我国国家十二五科技支撑计划启动了:颅内外血管搭桥手术治疗慢性、症状性颈动脉或大脑中动脉闭塞的前瞻性、多中心、随机对照研究 (Carotid and Middle cerebral artery Occlusion Surgery Study , CMOSS)。全国共有21家医疗中心参加。2013年6月13日至2015年8月18日,入组210例(设计入组例数为330例)。中国医大一院入组例数全国排名第四。手术治疗组的终点事件为9.3%,药物治疗组的终点事件为9.1%。手术治疗组病例术后七天的人工旁路血管通畅率为100%。这只是临床研究的中期结果,期望最终研究结果能影响我国和美国的脑卒中预防指南。


总之,目前外科手术技术在我国的缺血性脑卒中和TIA二级预防中的作用十分有限。临床实际需求和外科手术例数的巨大差距迫使我们:积极推广手术技术,加强科普宣教,努力推进临床科研。神经内科和神经外科等专业的医务人员共同推进卒中中心的建立是防控脑血管病的重要基础,也是目前国家卫计委脑防委的工作重点。



“卒中”的标准读音和“卒中的二级预防指南”一样值得大力宣传普及


欢迎各位医生发表“评论”参与讨论,我们邀请佟志勇主任回答。


专家简介




佟志勇 中国医大一院神经外科副主任


学术兼职:

  • 中华医学会神经外科分会脑血管学组委员

  • 中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专家委员会委员

  • 中华医学会急诊医学分会心脑血管病学组委员

  • 国家卫计委脑卒中筛查与防治工程全国中青年专家委员会委员

  • AANS美国神经外科医师协会会员

重要教育和工作经历:

  • 1995年开始从事神经外科工作,2008年开始专门从事脑血管病外科工作

  • 曾赴美国哈佛大学医学院附属麻省总院神经外科神经血管病中心,日本札幌医科大学医学部神经外科留学


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